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汉中市社会保险业务经办中心关于印发《汉中市城镇职工基本医疗保险特殊药品管理办法》的通知

发布:2018-07-20   作者:本站编辑   来源:汉中市人社局网站   浏览:

各县区社会保险业务经办中心、陕飞分中心,各有关单位:

为切实维护参保人员合法权益,认真落实《陕西省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉和国家谈判药品纳入支付范围的通知》(陕人社发〔2017〕41号)、《陕西省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部办公厅关于谈判药品仿制药支付问题的通知》(陕人社函〔2018〕280号)要求,根据《陕西省人社厅、省财政厅关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》(陕人社函〔2017〕897号)和《汉中市人社局关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉和国家谈判药品纳入支付范围的通知》(汉人社发〔2017〕128号)精神,结合汉中实际,制定了《汉中市城镇职工基本医疗保险特殊药品管理办法》,报经市人社局2018年6月14日会议研究同意,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

汉中市社会保险业务经办中心

2018年7月9日



汉中市城镇职工基本医疗保险

特殊药品管理办法

 

为加强医疗保险特殊药品的使用管理,切实减轻我市参保患者用药负担,根据《陕西省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉和国家谈判药品纳入支付范围的通知》(陕人社发〔2017〕41号)、《陕西省人社厅关于省级医疗特殊药品管理有关问题的通知》(陕人社函〔2017〕897号)和《陕西省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部办公厅关于谈判药品仿制药支付问题的通知》(陕人社函〔2018〕280号)精神,参照省内其他地市做法,结合我市实际,就汉中市城镇职工基本医疗保险特殊药品管理有关问题制定本办法。

第一条 特殊药品包括《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)》中埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利昔单抗7种新增药品,国家谈判价格内36种特殊药品及仿制药。

第二条  按照“一审两定”的原则,对特殊药品的使用实行备案协议管理,即审核特殊药品使用资格、定医药机构和定责任医师。

(一)审核备案。对确需使用曲妥珠单抗等25种抗肿瘤、部分高值特药(见附件2)治疗的参保患者,按照“事前审查、实名备案”的原则,填写汉中市城镇职工医疗保险特殊药品治疗申请备案表(见附件4),向特殊药品定点医疗机构提交相关病历资料(病理诊断、基因检测及特殊药品限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断证明等印证符合用药指征的相关病历材料),再由责任医师审核制定用药方案,经定点医院医保部门审核盖章,在参保地社保经办机构办理特殊药品资格认定备案手续后,方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。

备案有效期为一年(即一个治疗周期),有以下情况的须重新申请备案:

1.治疗周期结束后,如需继续治疗的;

2.在用药周期内需要调整用药种类的;

3.特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达到3个月以上的。

异地居住退休人员确需使用特殊药品的,应按参保地社保经办机构特殊药品使用规定要求,在办理相关手续后,发生的费用按汉中市特殊药品规定报销。

(二)定医药机构:

1.医疗机构:在与社保经办机构签订医保服务协议的二级甲等(含二级甲等)以上定点医疗机构中,遴选在相应病种诊治中具有一定权威性,且具有完备的冷链设备的15家医疗机构作为我市基本医疗保险特殊药品协议管理医疗机构(见附件3)。

2.零售药店:在与社保经办机构签订医保药品零售服务协议的零售药店中,选择10家以内具备符合特殊药品零售资格和仓储要求,且具有“供、销、存”一体配送能力的零售药店,作为我市基本医疗保险特殊药品协议管理零售药店。

(三)定责任医师:根据医院临床科室实际情况,由特殊药品协议管理医疗机构确定本单位有相应专业副高级及以上职称的临床医师为特殊药品管理责任医师,并报市社保中心备案。责任医师要根据患者病情、病程,严格按照用药范围、用法,开具处方。非责任医师不得开具特殊药品处方,凡违反规定开具特殊药品处方的,费用由开具处方医师所在医疗机构承担。市外定点医疗机构责任医师按就医地社保经办机构规定执行。

第三条 参保人员在备案有效期内,经诊断需要使用曲妥珠单抗等25种抗肿瘤、部分高值特药治疗的,原则上只能使用规定范围内特殊药品中的一种,确需同时使用两种或多种的,须由医院专家组审核,经参保地社保经办机构备案后享受待遇;在使用特殊药品过程中不得扩大适用范围,超出“医保支付标准”的部分费用由个人承担。

第四条 36种进口特殊药品及仿制药品价格按照《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号)和《陕西省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部办公厅关于谈判药品仿制药支付问题的通知》(陕人社函〔2018〕280号)支付标准执行。

第五条  按照《汉中市人社局关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉和国家谈判药品纳入支付范围的通知》(汉人社发〔2017〕128号)精神,患者在使用特殊药品中国家谈判价格内的36种特殊药品及仿制药时,参保患者个人先自付30%,使用《国家药品目录(2017版)》中埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利昔单抗7种乙类药品,参保患者先自付10%(其中抗肿瘤乙类药个人自付5%),剩余部分按照本办法第六、七、八条规定结算报销。

第六条 参保患者住院期间使用特殊药品产生的费用,按照第五条规定负担个人自付部分后,剩余部分进入基本医疗保险统筹基金,按住院医疗费用结算规定报销。

其中,在市内定点医疗机构住院期间使用特殊药品的费用,纳入住院费用即时结算。定点医院每月凭责任医师处方、药品费用明细表在参保地社保经办机构进行结算。对于应纳入而未纳入住院即时结算产生的特殊药品费用,从相关医院予以扣减。 

异地居住退休人员及转诊在异地住院治疗的参保患者,在就医地医保定点医疗机构使用特殊药品产生的未纳入住院费结算的合规费用,出院后参保患者或家属、单位经办人可持本次住院相关票据、病历、诊断证明书等资料到参保地社保机构按规定报销。

第七条 凭协议管理责任医师开具处方在本市内协议管理零售药店购买使用特殊药品的,以及异地居住退休人员在居住地医保部门指定特殊药品协议管理医院门诊产生的特殊药品费用,按照第五条规定承担个人自付部分后,剩余部分进入统筹基金,按70%予以报销。

第八条 对于恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭血液(腹膜)透析、器官移植术后服用抗排异药的患者,在协议管理医院门诊、零售药店购买使用特殊药品产生的费用,按照《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊管理试行办法》(汉市社险发〔2018〕1号)和本办法规定予以核算,即每季度核销一次。

符合15种门诊慢性病限额支付病种需使用特殊药品的患者,按照第五条规定分担比例个人自付后,剩余部分按照《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊管理试行办法》(汉市社险发〔2018〕1号)一并纳入相应病种限额报销管理。

第九条 已由慈善机构等提供无偿供药的参保患者使用特殊药品费用,医保基金不再予以报销。

第十条 市、县社保经办机构要加强对特殊药品协议管理医药机构及责任医师的监管,规范其诊疗、经营行为,及时办理结算业务。

第十一条 各协议管理医药机构要做好以上特殊药品的管理服务工作,既要保障特殊药品的及时供给,又要严把用药范围关,并要按照省、市特殊药品使用规定要求,制定管理制度,建立管理台账,在销售使用特殊药品时,应仔细核对,做好造册登记。

第十二条 协议管理医药机构在销售特殊药品过程中,以编造、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊药品报销资金的,一经核实,将按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险协议管理约定,除追回违规医疗费用外,每例扣除违规费用10倍的违约金,直至终止其医保服务协议;涉及责任医师的,取消其特殊药品责任医师资格,并向卫计部门通报。

第十三条 参保人员利用编造、伪造病历等证明资料及其他手段骗取特殊药品报销资金的,除按《中华人民共和国社会保险法》等政策规定追回所骗取资金外,并移送司法机关依法处理。

第十四条 社保经办机构及其工作人员要认真履行职责,在特殊药品费用报销工作中出现重大失误,造成基金损失的,依照《中华人民共和国社会保险法》等政策规定从严处理。

本办法自2017年9月1日起执行。

 


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